Los cambios rápidos en la atención de la salud le pueden hacer difÃÂÂcil seleccionar lo mejor para usted y su familia. Muchos estadounidenses piensan que el cuidado de la salud es un derecho – un derecho que no se les debe quitar porque estén enfermos o tengan una condición preexistente.
Uno de los componentes básicos del manejo del plan de atención es la idea de que su proveedor de cuidado primario (PCP) puede tratar efectivamente casi todas sus necesidades médicas. Sin embargo, los PCP no están siempre entrenados para tratar problemas especÃÂÂficos del mismo modo que los médicos especialistas, como los alergistas/ inmunólogos. La mejor atención médica para mucha gente incluye un enfoque de equipo con un PCP y un especialista.
- Dificultades Potenciales del Manejo de la Atención
El manejo de la atención está diseñado para proporcionar cuidado de la salud a un costo bajo. Sin embargo incluye dificultades posibles:
- Tipos de Manejo de la Atención
Los pacientes que buscan tratamiento de un proveedor de atención de la salud no – participante podrán hacerlo con aprobación si desean pagar una cuota adicional a la establecida por el servicio ( frecuentemente llamada una opción de punto de servicio).
En muchos planes los pacientes deben acudir primero a un PCP que actúa como contacto inicial para decidir si el paciente debe o no ver a un especialista.
¿Qué Significa para Mi y Mi Familia la Atención?
¿Qué preguntas debo hacer cuando escoja un plan de atención de la salud?
PÃÂÂdale a su empleador que le dé materiales que le puedan ayudar ha tomar esta decisión tan importante. Identifique las coberturas, datos efectivos, co-pagos, deducibles, limitaciones de enfermedades preexistentes, opciones de puntos de servicio incluyendo la cantidad adicional que espera pagar, limitaciones en el acceso a aparatos, medicamentos, y acceso a un alergista/inmunólogo u otros especialistas.
Tome su tiempo para estudiar el plan. No firme un plan hasta estar conforme y seguro de que es el mejor para usted y su familia. Trate de planear y considerar necesidades médicas imprevistas. El plan más barato le puede costar a usted y su familia más caro a la larga.
Debe poder revisar una lista de médicos participantes, servicios que cubren, lista de formularios (medicinas), y otras reglas antes de que usted firme un plan. Esto incluye información acerca de su derecho de rebatir la decisión del médico inicial en cuando a recomendar o no a un alergista/inmunólogo o a otros especialistas si usted piensa que esto no le conviene médicamente a usted y su familia. Solicite información acerca de la opción de punto de servicio que le permitirá ver al doctor o alergista/inmunólogo que prefiera, y que puede no formar parte de su plan de atención de salud.
¿Qué hago si no puedo ver al médico que puede dar el mejor tratamiento a mi enfermedad o recibir una receta con un medicamento especÃÂÂfico que funcione mejor?
Los planes de atención de la salud son manejados según la satisfacción del cliente, asàcomo por los costos. De modo que la compañÃÂÂa de seguros mantenga su competitividad, ésta debe lograr una reputación de cuidar bien de sus miembros. Si usted tiene problemas para ver al médico que prefiere, o si no se encuentra satisfecho con cualquier parte de su atención médica, contacte al representante del servicio de clientes de su plan. Este representante está disponible llamando a la oficina principal del plan de atención de la salud.
¿Qué hacer si tengo un problema con mi programa de atención de la salud y no estoy satisfecho con sus respuestas?
Si su seguro médico es a través de su empleador, dirÃÂÂjase al jefe de personal o beneficios de su empresa. Las organizaciones de mantenimiento de la salud frecuentemente escuchan a las empresas ya que a ellos les compete ser los portadores del plan de salud para los negocios. Si su problema no se resuelve aún a su satisfacción, contacte a la oficina del Comisionado de Seguros del gobierno de su estado. Recuerde que las demandas suficientes de los consumidores puede aumentar el acceso al especialista adecuado sin aumentar las cuotas.
- Términos Útiles Que Debe Conocer
Acceso directo – Situación en la cual un paciente puede visitar a un especialista de su elección por un problema médico especÃÂÂfico sin el requerimiento de obtener autorización previa de otro médico inicial.
Atención de la salud – Un plan de seguro de atención de la salud que está diseñado para prestar cuidado de alta calidad al más bajo precio posible. Este incluye un plan detallado con un reglamento para que siga el paciente.
Capitalización – Método de reembolso en el cual un médico recibe un pago fijo mensual por cada miembro del plan de atención de salud.
Co-pago – Una cantidad fija de dólares pagada por el paciente cuando se le presten servicios. Los co-pagos tÃÂÂpicos son por consultas, recetas u hospitalizaciones.
Cuota por servicio – Sistema de pago tradicional de atención de la salud bajo el cual los proveedores reciben un pago por cada servicio prestado.
Deducible – La parte de la atención médica que debe ser pagada por el paciente antes de que se aplique la cobertura del seguro.
Enfermedad preexistente – Una enfermedad, padecimiento o condición que tiene una persona al momento de afiliarse a un plan de atención de salud.
Especialista en Alergia/InmunologÃÂÂa – Un médico que tiene adiestramiento completo de especialista en el diagnóstico y tratamiento del asma y enfermedades alérgicas e inmunológicas además del adiestramiento en medicina general.
Formulario – Medicamentos que han sido seleccionados por un plan en particular de atención a la salud para sus afiliados.
HMO – Organización de Mantenimiento de la Salud.
Médico inicial – El médico de atención primaria u otro proveedor que debe ver al paciente para todas las visitas médicas iniciales. Para acudir a todos los especialistas, diagnóstico, tratamiento, o servicios de hospital, el paciente debe ver primero al médico inicial.
Pagadores de atención de la salud – Las compañÃÂÂas de seguros, hospitales, algunos grupos de médicos, y empleadores que son responsables por el pago del costo de atención de salud de los afiliados.
Proveedor de cuidado primario (PCP) – Un médico general: pediatra, internista o médico familiar.
Punto de servicio – Le permite ver a su médico personal o alergista/inmunólogo que puede no formar parte de su seguro; el doctor puede ser compensado a una tarifa más baja y se le puede cobrar una porción del gasto al paciente
